General Hospital
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小兒發(fā)熱、咳嗽是兒科常見病、多發(fā)病,大多數(shù)患兒起初都是以發(fā)熱就診,但我們?cè)谂R床工作中作為一名兒科醫(yī)生,一定要“眼觀六路,耳聽八方”、“望聞問切”、“視觸叩聽”一樣不可少,方能“柳暗花明”得出正確診斷,進(jìn)而對(duì)癥下藥。下面分享一例經(jīng)典病例。
患兒徐××,男,1歲6月,2020年08月13日以“間斷發(fā)熱伴喉中痰鳴4天”為代主訴入院。
門診血常規(guī): WBC 8.90×10?/L、 N% 40.90%、L% 43.60、CRP 3.00mg/L。
入院查體:神志清,精神反應(yīng)差,痛苦面容,結(jié)膜及咽部充血,雙側(cè)扁桃體Ⅱ ° 腫大,可見少量白色膿性分泌物,雙肺呼吸音粗,偶可聞及少量濕性啰音,心律齊,未聞及病理性雜音,肝脾肋緣下未觸及,雙下肢未見出血性皮疹,生理反射存在,病理反射未引出。
患兒血常規(guī)及CRP結(jié)果提示大致在正常范圍,但患兒間斷發(fā)熱伴喉中痰鳴已4天,體溫?zé)岱暹_(dá)39.2℃,家長(zhǎng)訴患兒無咳嗽,只是喉中有痰,自發(fā)病來患兒時(shí)有哭鬧,拒食,只進(jìn)食少量酸奶,且精神反應(yīng)差,近4天未排大便。
根據(jù)患兒家長(zhǎng)描述及輔助查體,結(jié)合血常規(guī)、CRP結(jié)果,我們很容易得出診斷:急性支氣管炎、急性化膿性扁桃體。
但真的是這樣嗎?中午12點(diǎn)半張輝醫(yī)生坐在醫(yī)生辦公室,仔細(xì)回想著患兒家長(zhǎng)說的每一句話,腦海中浮現(xiàn)出患兒痛苦面容,直覺告訴他應(yīng)該沒有這么簡(jiǎn)單。
再次給患兒查體一遍,沒有新的收獲,遂把患兒家長(zhǎng)請(qǐng)至醫(yī)生辦公室,準(zhǔn)備再詳細(xì)詢問一遍。
詳細(xì)詢問病史,患兒哪一天什么時(shí)間發(fā)熱?近一周有沒有接種疫苗?發(fā)熱當(dāng)天有沒有受涼?家中是否有人發(fā)熱?先發(fā)熱還是先出現(xiàn)喉中痰鳴?一個(gè)個(gè)問題“刨根問底”。
終于,家長(zhǎng)提供了一個(gè)重要信息:寶寶周日下午三點(diǎn)吃了個(gè)超市的小蠶豆,但是吃的急,有點(diǎn)嗆,當(dāng)時(shí)吐出來一些,但是也沒有明顯憋氣、臉紅??!
“氣管異物?”一詞立即蹦出。但是患兒聽診雙肺呼吸對(duì)稱,偶可聞及少量濕性啰音,體溫波動(dòng)于38.0℃ ~39.2℃ ,不是低熱。
患兒為什么時(shí)有哭鬧?
患兒為什么拒食?
???一個(gè)個(gè)問號(hào)在我腦中盤旋。
“食管內(nèi)異物?”
科室吳云剛主任、魯連海主治醫(yī)師、陳建州主治醫(yī)生、騫金俠主治醫(yī)師、宋雨蓮醫(yī)師、郭全嶺醫(yī)師仔細(xì)回顧此病歷,大家展開了激烈的討論?;純簳r(shí)有哭鬧,一定是有不舒服;患兒發(fā)熱已4天,初期為低熱,后期體溫?zé)岱暹_(dá)39.2℃ ,但患兒血常規(guī)、CRP大致正常。最后吳主任指出:患兒有嗆咳病史 ,現(xiàn)間斷發(fā)熱伴喉中痰鳴,迅速完善血液生化檢查,行胸部CT排除異物可能。
思路瞬間清晰了起來,治療上常規(guī)給予抗感染、霧化吸入、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及對(duì)癥支持治療??焖偻晟坪粑谰怕?lián)檢、肝腎功能、PCT、電解質(zhì)、心肌酶、胸部CT等相關(guān)檢查。
但由于患兒系嬰幼兒,行胸部CT患兒畏懼不配合,科室李珊珊及王天青護(hù)士長(zhǎng)親自陪同至CT室安撫后,在CT室老師們的大力配合下,終于在夜里23點(diǎn)完成了胸部CT檢查。
16排胸部CT平掃
目前食管內(nèi)異物的可能性已經(jīng)比較大了,2020年8月14日早上八點(diǎn)剛交接班完畢,吳云剛主任指示立即為患兒行上消化道造影明確診斷,判定異物大小。
患兒現(xiàn)1歲6個(gè)月,行上消化道造影也是拒不配合。 自己不配合站立顯影,拒絕吞咽造影劑……
在放射科張志強(qiáng)主任和宗雯雯醫(yī)師一遍又一遍的耐心安撫和操作下,克服重重困難,終于發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)一約15mm×17mm橢圓形異物。
吳主任、魯連海主治醫(yī)師和陳建州主治醫(yī)師查看上消化道造影結(jié)果后果斷決定請(qǐng)普通外科及內(nèi)鏡中心會(huì)診。普通外科及內(nèi)鏡中心王鄂明主治醫(yī)師會(huì)診后建議在全麻狀態(tài)下為患兒行食管鏡下異物取出術(shù)。兒科臨床、護(hù)理老師們,內(nèi)鏡中心的老師們還有門診麻醉王老師們?cè)谝黄饑@患兒病情展開了激烈討論……
終于在兒科吳主任、魯連海、陳建州主治醫(yī)師和李珊珊、王天青護(hù)士長(zhǎng)老師們努力下,由王鄂明主治醫(yī)師親自內(nèi)鏡操作、石興桂老師術(shù)前麻醉及內(nèi)鏡中心老師們的配合下為患兒量身打造了一場(chǎng)“食管鏡下異物取出術(shù)”盛宴!
最終,堵在孩子食管內(nèi)的蠶豆被順利取出,手術(shù)順利結(jié)束,術(shù)后孩子安全返回病房。
在這里南石醫(yī)院兒科溫馨提醒各位家長(zhǎng):最好不要給3歲以下的兒童吃堅(jiān)果、花生、荔枝、果凍等。在給孩子喂食時(shí)也應(yīng)避免大笑、講話、跑步;對(duì)于剛會(huì)爬、會(huì)走的小兒,周圍不可放置小物件,以免抓到后放入口中。
如果出現(xiàn)異物卡喉,可立即用“海姆立克”急救法,在孩子遇到異物卡喉時(shí),能夠在第一時(shí)間施救,為生命贏得一絲機(jī)會(huì)!
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