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植物人促醒

腦部損傷陷入昏迷，這是電視劇中常見(jiàn)的場(chǎng)景，最后患者蘇醒，情節(jié)跌宕起伏，結(jié)局皆大歡喜。但現(xiàn)實(shí)中，并不是每個(gè)陷入昏迷的患者都能如愿蘇醒，更多的是陷入了所謂的“植物人”狀態(tài)。而所謂的“植物人”，是指在嚴(yán)重腦損害后病人長(zhǎng)期缺乏高級(jí)精神活動(dòng)的狀態(tài)，對(duì)外界刺激毫無(wú)反應(yīng)，不能說(shuō)話(huà)，肢體無(wú)自主活動(dòng)，眼睛可無(wú)目的地轉(zhuǎn)動(dòng)，貌似清醒，實(shí)則昏迷，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為“持續(xù)性植物人狀態(tài)”，俗稱(chēng)“植物人”。

在給昏迷病人戴上“植物人”帽子之前，必須進(jìn)行一套嚴(yán)格的專(zhuān)家檢查和分析。除了要通過(guò)“昏迷量表”評(píng)估外，還要進(jìn)行功能磁共振評(píng)估、神經(jīng)電生理評(píng)估以及腦電圖檢查等；此外，還必須依靠醫(yī)生豐富的經(jīng)驗(yàn)和縝密的臨床檢查手段。

1個(gè)月內(nèi)是昏迷病人促醒的黃金時(shí)間，如果是外傷所致昏迷，3個(gè)月內(nèi)是治療和康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，1年內(nèi)蘇醒機(jī)會(huì)較大，如果超過(guò)1年，蘇醒的可能性就非常渺茫。而對(duì)于非外傷所致的昏迷，時(shí)間更緊迫。只有6個(gè)月。

到目前為止，“植物人”治療依然是世界級(jí)難題，一般來(lái)說(shuō)，昏迷時(shí)間在3個(gè)月到6個(gè)月的，是暫時(shí)性“植物人”；6個(gè)月到12個(gè)月的，是持續(xù)性“植物人”；12個(gè)月以上的，是永久性植物人。

促醒對(duì)于昏迷病人非常重要，越早開(kāi)始康復(fù)治療，越容易促醒。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐證明腦昏迷救治有以下方案和程序。

1.腦昏迷的救治期：這個(gè)時(shí)期是最難度過(guò)的危險(xiǎn)期

1)保持呼吸道通暢，保證供氧。由于昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射變淺或消失，呼吸道的分泌物難以有效排出，易導(dǎo)致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。必要時(shí)給與行氣管切開(kāi)或呼吸機(jī)輔助呼吸。

2)盡快脫離呼吸機(jī)，讓患者恢復(fù)自主呼吸。

3)微創(chuàng)鉆孔可以清除的血腫，盡量不要開(kāi)顱。

4)對(duì)于閉合性顱腦損傷，快速降低腦壓，增加患者清醒速度。

5)腦保護(hù)治療：昏迷患者的神經(jīng)細(xì)胞會(huì)發(fā)生腦代謝紊亂、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改變，故早期、足量使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞，可以避免腦細(xì)胞受到損害。

6)預(yù)防和控制高熱：患者由于下丘腦體溫調(diào)節(jié)功能紊亂或感染引起等高熱對(duì)腦神經(jīng)的損害嚴(yán)重，對(duì)意識(shí)的恢復(fù)不利，應(yīng)采用物理降溫、藥物降溫或聯(lián)合應(yīng)用。

7)并發(fā)癥的防治，腦昏迷患者是一個(gè)復(fù)雜的癥狀，合并癥多，主要有腦疝、肺部感染、血壓不穩(wěn)、腦水腫、不能脫離呼吸機(jī)、多臟器衰竭、氣道高阻力、癲癇等。只有全面的思考每一個(gè)并發(fā)癥發(fā)生的原因，并逐一擊破，才能走進(jìn)下一步的治療。

8)營(yíng)養(yǎng)支持：昏迷患者的能量消耗是正常人140%-250%，足夠的營(yíng)養(yǎng)支持是昏迷患者康復(fù)的基本條件。

2. 藥物促醒

1)兒茶酚胺激動(dòng)劑

腦損傷后可引起中樞多巴胺神經(jīng)元及通路破壞，導(dǎo)致多巴胺合成減少，兒茶酚胺神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)受影響。兒茶酚胺激動(dòng)劑能減輕抑制。另外，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以使腦血流量增加，提高腦灌注壓。

2)膽堿能激動(dòng)劑

對(duì)改善認(rèn)知、記憶及行為作用明顯。它能使受損的運(yùn)動(dòng)功能得以恢復(fù)，還可擴(kuò)張血管床，增加腦血流量。

3) 其他藥物

鹽酸納洛酮、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、神級(jí)節(jié)苷脂、安宮牛黃丸、腦活素、氯酯醒、克腦迷、細(xì)胞色素C、ATP等

3. 植物人康復(fù)治療過(guò)程

1)盡早讓患者坐立起來(lái) 讓患者坐在床上，雙腿垂直，即坐又立。進(jìn)一步行電動(dòng)起立床訓(xùn)練。

坐姿對(duì)昏迷患者的心理反應(yīng)很重要，坐姿或站立時(shí)會(huì)對(duì)腦干的上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)產(chǎn)生喚醒作用，對(duì)患者的意識(shí)恢復(fù)有幫助。

2) 高壓氧治療

高壓氧治療對(duì)于左側(cè)腦損傷引起的昏迷和閉合性顱腦損傷的昏迷，治療效果不如右側(cè)大腦損傷和開(kāi)放性顱腦損傷患者。目前不主張患者高壓氧治療超過(guò)3個(gè)療程。

3)經(jīng)顱磁刺激治療

低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可顯著改善顱腦損傷后植物狀態(tài)患者中樞神經(jīng)功能及意識(shí)狀態(tài)，對(duì)患者有一定的促醒作用。（刺激線(xiàn)圈置于大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)拇指相對(duì)應(yīng)的功能區(qū)）

4)床旁肢體活動(dòng)

包括肢體良姿位的擺放、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肢體按摩、等速肌力訓(xùn)練等。

5)針灸治療

腦為髓之海，其輸上在其蓋，下在風(fēng)府。”穴位選取主要以頭面部、沖、任、督脈及經(jīng)驗(yàn)穴為主。在針?lè)?、灸法方面，主要選用頭皮針、面針、毫針長(zhǎng)留法、電針?lè)熬姆ǖ取?/span>

6）頭皮針聯(lián)合高壓氧治療

（4）人腦起搏器(DBS)（深部電刺激和頸髓電刺激）的應(yīng)用

DBS是通過(guò)立體定向技術(shù)將針狀電極植入非特異丘腦核和⁄或中腦網(wǎng)狀系統(tǒng)核。

（5） 干細(xì)胞移植在促醒中的作用

（6） 昏迷促醒新技術(shù)--正中神經(jīng)電刺激療法

《2018版神經(jīng)重癥康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》推薦正中神經(jīng)電刺激療法，安全有效，是昏迷促醒新技術(shù)。正中神經(jīng)電刺激是將電極置于腕關(guān)節(jié)掌面腕橫紋上方2cm正中神經(jīng)點(diǎn)處的一種電刺激療法，一般選用右側(cè)正中神經(jīng)進(jìn)行電刺激，主要用于各種昏迷促醒的治療。

（7） 豐富的感官刺激

1、 視覺(jué)刺激

經(jīng)常讓病人坐起或半坐位看顏色鮮明、有動(dòng)感的視頻、患者感興趣的電視節(jié)目、患者或家人的照片等。一般一次刺激控制在30分鐘以?xún)?nèi)，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能使患者太累而對(duì)感覺(jué)刺激失去。

2、 聽(tīng)覺(jué)刺激

親情呼喚，這其中喚名法效果最好，要掌握一定的頻率，比如1小時(shí)內(nèi)叫15分鐘，每分鐘叫2次是比較合適的頻率。此外，在患者耳邊反復(fù)呼喚，一起回憶過(guò)去快樂(lè)的時(shí)光；聊聊患者感興趣的往事，或者間歇給病人戴耳機(jī)聽(tīng)聽(tīng)他喜歡的音樂(lè)等都是最重要、最有效的方法。

3、 吞咽訓(xùn)練

口腔刺激和味覺(jué)刺激在感官刺激中不容忽視，吞咽康復(fù)在內(nèi)全面的感覺(jué)刺激計(jì)劃，能夠在昏迷人群中實(shí)現(xiàn)并改變他們的生活質(zhì)量。目前臨床研究發(fā)現(xiàn)微意識(shí)狀態(tài)患者給予經(jīng)口進(jìn)食是安全的。

植物人促醒是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，需要家屬耐心的給與患者關(guān)注和愛(ài)心。

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