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肝癌術(shù)后并發(fā)癥之門靜脈血栓

發(fā)布時(shí)間:2021-02-19 瀏覽次數(shù)(480) 發(fā)布來源:南陽南石醫(yī)院

肝癌切除術(shù)后出現(xiàn) 門靜脈血栓的原因尚不明確, 更多考慮的是由于多因素綜合作用的結(jié)果, 總結(jié)可能有關(guān)的病因如下:

1) 在肝癌切除患者發(fā)生 PVT 合并存在門靜脈血流動(dòng)力學(xué)緩慢癥狀時(shí)( 有資料表明當(dāng)門靜脈血流低至 15cm /s 可作為 PVT 形成的預(yù)測(cè)指標(biāo)) , 由于肝癌切除手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)造成紅細(xì)胞凝集以及全血粘滯度和血漿粘滯度增加, 還會(huì)導(dǎo)致血小板升高以及凝聚性增加, 使得血液保持高凝狀態(tài), 再加上失血、止血藥物使用不當(dāng)以及補(bǔ)液不足等原因相互作用從而導(dǎo)致了 PVT 的發(fā)生。

2) 當(dāng)肝癌切除術(shù)中合并有門靜脈高壓, 需行脾切除時(shí), 有資料表明, 斷流術(shù)后血栓發(fā)生率高達(dá) 41.5l% , 因行脾切除會(huì)造成患者血小板短暫的增加, 75% 左右的患者在術(shù)后1d 內(nèi)血小板出現(xiàn)增高, 造成血液呈高凝狀態(tài), 以及肝硬化病人體內(nèi)與抗凝相關(guān)的蛋白 S、蛋白 C 水平下降、抗凝血酶水平降低, 從而可能導(dǎo)致導(dǎo)致PVT 發(fā)生。且脾切除術(shù)后部分合并脾靜脈末端血栓形成, 當(dāng)血栓脫落時(shí)可能會(huì)增加 PVT 的幾率。

3) 肝癌手術(shù)過程中常需行肝門血管阻斷, 并伴隨其他機(jī)械性損傷因素, 存在引起血管內(nèi)皮損傷的可能, 血管內(nèi)膜損傷, 膠原纖維暴露, 激活凝血系統(tǒng), 促進(jìn)血栓形成。

4) 肝癌患者中如合并有門靜脈癌栓, 因腫瘤侵犯門靜脈, 導(dǎo)致門靜脈內(nèi)皮細(xì)胞受損, 血管內(nèi)膜損傷, 膠原纖維暴露, 激活凝血系統(tǒng), 促進(jìn)血栓形成, 導(dǎo)致 PVT 發(fā)生。

5) 患者腫瘤位于第一、第二( 4、57、8 ) 肝門處時(shí), 因術(shù)中行腫瘤切除后, 術(shù)中予以行肝對(duì)攏縫合, 因而壓迫肝內(nèi)門靜脈主干或肝內(nèi)靜脈主干, 或縫合時(shí)導(dǎo)致門靜脈或肝內(nèi)靜脈扭曲或受壓, 從而導(dǎo)致肝內(nèi)血流通暢受阻, 加重門靜脈壓力, 從而導(dǎo)致肝內(nèi)血液壓力增加, 血流緩慢, 最終發(fā)生 PVT。

6) 此外部分患者因術(shù)后切口疼痛, 不敢早期下床活動(dòng), 導(dǎo)致胃腸恢復(fù)較慢, 門靜脈內(nèi)血流緩慢, 亦是促使 PVT 形成的一個(gè)原因。而且部分肝癌患者肝癌高壓, 包括肝硬化門脈高壓、腹腔內(nèi)感染、腹部手術(shù)與創(chuàng)傷、血液高凝狀態(tài)的疾病、凝血功能障礙性、先天性靜脈畸形、肝內(nèi)、肝周圍腫瘤、合并基礎(chǔ)疾病( 糖尿病等) 及其他原因不明等亦可能是 PVT發(fā)生的誘因。

一旦出現(xiàn) PVT 應(yīng)爭(zhēng)取早期診斷, PVT 發(fā)生無明顯特殊癥狀, 主要表現(xiàn)為:

術(shù)后出現(xiàn)原因不明的高熱

難治性腹水與原發(fā)病及肝功能狀況不符合或無法用自發(fā)性腹膜炎等原因解釋

不明原因的麻痹性腸梗阻

沒有明顯誘因卻突發(fā)上消化道大出血

出現(xiàn)不明原因的血性腹水

合并谷丙轉(zhuǎn)氨酶( ALT) 、谷草轉(zhuǎn)氨酶( AST) 和膽紅素( TB) 短時(shí)間內(nèi)急劇升高, 血栓早期無明顯的膽紅素升高現(xiàn)象,之后突然升高引起肝功能進(jìn)行性惡化。如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)充分考慮 PVT 可能 。但 PVT 主要還是根據(jù)影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)來進(jìn)行判斷[12 主要包括MI、CT、B 超以及血管造影, B 超由于能夠顯示血流、經(jīng)濟(jì)便捷以及無創(chuàng)作為主要檢查方法。

一般下,肝癌切除術(shù)后 PVT 均在術(shù)后的 1 周內(nèi)發(fā)生, 血栓一旦形成則會(huì)對(duì)整個(gè)門靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)蔓延, 從而導(dǎo)致肝功能的嚴(yán)重?fù)p害, 所以早期發(fā)現(xiàn)、早期處理是防治肝癌切除術(shù)后 PVT 的關(guān)鍵。術(shù)后 1 周內(nèi)應(yīng)該對(duì)肝功能變化進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè), 一旦在短時(shí)間內(nèi)谷丙轉(zhuǎn)氨酶以及谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶出現(xiàn)急劇升高,特別是在術(shù)后肝功能逐漸好轉(zhuǎn)之后突然出現(xiàn), 則應(yīng)當(dāng)考慮 PVT 的形成。為避免 PVT 的發(fā)生, 建議對(duì)于經(jīng)觀察引流管無明顯血性液體, 可避免使用止血藥,并適當(dāng)予以抗凝藥物以降低 PVT 發(fā)生概率。PVT診斷一旦明確, 應(yīng)積極治療, 包括抗凝、溶栓、手術(shù)取栓及壞死腸管的切除等 。

明確診斷 PVT 后, 抗凝治療應(yīng)立即進(jìn)行, 通常運(yùn)用靜脈或皮下注射低分子肝素 ( LMWH) 5. 0U /12h 來做快速抗凝處理, 時(shí)間為 2 3 周。并視凝血參數(shù)國(guó)際正常比率( IN) 2. 0 3. 0。調(diào)整抗凝藥物劑量常用的治療方法還有溶栓治療, 尤其是在 PVT形成的 72h 內(nèi)進(jìn)行溶栓較為常用, 經(jīng)皮穿肝途徑插管至門靜脈血栓處行局部直接溶栓治療, 也稱為逆行 TIPS, B 超的引導(dǎo)下插管至肝內(nèi)門靜脈分支( intrahepatic portal vein branch IPVB) , 經(jīng) IPVB 插管到達(dá)門靜脈主干, 但該方法并發(fā)癥主要是大出血, 應(yīng)注意預(yù)防。本研究中 3 例因提前使用抗凝藥物及給以門靜脈內(nèi)溶栓, 且門靜脈主干栓塞不完全, 血栓未擴(kuò)大, 門靜脈再通, 肝功能得以恢復(fù), 而得以存活, 因而提前使用抗凝藥確可以提高 PVT 患者的生存率。手術(shù)取栓因其較大的風(fēng)險(xiǎn), 且患者難以耐受, 一般不太采用。介入治療是經(jīng)導(dǎo)管灌注溶栓藥物在腸系膜上動(dòng)脈, 具有便捷安全的特點(diǎn), 但只適合于早期無側(cè)支循環(huán)的急性 PVT。經(jīng)皮途徑的介入治療, 操作相對(duì)便捷且成本低, 但對(duì)大量腹水和凝血功能障礙者禁忌 。經(jīng)頸靜脈途徑介入治療, 通過經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)( TIPS) 進(jìn)行局部碎栓加溶栓, 球囊擴(kuò)張, 操作較為復(fù)雜而且成本高, 但是成功率較高 。選用哪種方案治療應(yīng)當(dāng)視患者的一般情況、PVT 的嚴(yán)重程度以及治療所具有的技術(shù)條件來定奪。當(dāng)前介入溶栓的經(jīng)驗(yàn)還僅僅局限在脾切除術(shù)后及肝硬化合并 PVT 的患者[16 。肝癌切除術(shù)患者因?yàn)樵谑中g(shù)過程中分離肝臟以及周圍側(cè)支血管的游離, 肝內(nèi)血管的結(jié)扎, 對(duì)血管的內(nèi)皮造成的損傷, 肝內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷的打擊, 術(shù)后以及合并的肝硬化基礎(chǔ), 治療條件比較復(fù)雜且預(yù)后差, 一旦確診應(yīng)當(dāng)及時(shí)的進(jìn)行治療( 如抗凝、溶栓、經(jīng)皮或經(jīng)頸靜脈途徑的直接溶栓治療) .

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綜上所述, PVT 的形成是多種因素影響的結(jié)果,被認(rèn)為主要與三方面的因素有關(guān): 內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流緩慢、血液的高凝狀態(tài) 。而 PVT 的發(fā)生多在術(shù)后 1 周左右, 因此術(shù)后有難以解釋的肝功能的突然惡化( 谷丙轉(zhuǎn)氨酶( ALT) 、谷草轉(zhuǎn)氨酶( AST) 和乳酸脫 氫酶( LDH) 短時(shí)間內(nèi)急劇升高, 血栓發(fā)生的早期膽紅素升高并不明顯) 應(yīng)充分重視, 如再合并影像學(xué)的表現(xiàn), 應(yīng)考慮診斷 PVT 的可能, 而其具體的發(fā)病機(jī)制是多個(gè)方面的影響, 也是我們值得進(jìn)一步去研究、探討。PVT 的治療關(guān)鍵在于早期的診斷。

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