脊柱內窺鏡下經椎間孔入路治療腰椎間盤突出癥的應用
發(fā)布時間：2012-05-16
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發(fā)布來源：南陽南石醫(yī)院
脊柱內窺鏡下經椎間孔入路治療腰椎間盤突出癥的應用
河南大學附屬南石醫(yī)院脊柱關節(jié)科 張高峰 韓立偉 王功臣 楊淑萍
脊柱內窺鏡下經椎間孔入路治療腰椎間盤突出癥（椎間孔鏡）于1999年由美國Anthony Yeung教授首創(chuàng)（楊氏技術），并在2002年德國脊柱外科學會Thomas Hoog Land 教授在楊氏技術基礎上予以發(fā)展，目前創(chuàng)新的Thessys技術得到脊柱領域學者的廣泛認同
［1］［2］。該技術目前不僅治療椎間盤突出，還大量用于各類骨性狹窄、老年性退變的治療，由于Thessys椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術作用于纖維環(huán)之外，因而可以最大程度地保持纖維環(huán)的完整性和保持脊柱的穩(wěn)定性，在同類手術中對病人創(chuàng)傷最小、效果也最為確切。
椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術代表一種全新的脊柱微創(chuàng)手術概念?？梢蚤_展從頸椎到腰5骶1所有節(jié)段的椎間盤突出、椎間孔成型和纖維環(huán)修復。手術的滿意療效可以達到75%--90%
［2］［3］。由于它的諸多優(yōu)越性，目前國際脊柱微創(chuàng)外科領域已經公認椎間孔鏡在不久的將來會占據該領域的主導地位。筆者結合臨床病歷與大家探討這一技術的臨床應用。
1、基本原理
隨著脊柱內窺鏡下經椎間孔入路的發(fā)展成熟及應用，大家逐漸接受Thessys技術的應用，也成為目前椎間孔鏡技術的主流方法。其操作的基本原理：其目的是通過在椎間孔的安全三角區(qū)、在椎間盤纖維環(huán)之外，徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨質來解除對神經根的壓力，消除對神經壓迫造成的疼痛。其手術方法是通過椎間孔鏡和相應的配套手術器械、成像處理系統(tǒng)、以及Ellman雙頻射頻機，共同組成的一個脊柱微創(chuàng)手術系統(tǒng)。在徹底切除突出或脫垂髓核的同時，清除骨質增生、治療椎管狹窄、可以使用射頻技術修補破損的纖維環(huán)等。
在這里需要說明的是關于Yeung技術與Thessys技術的關鍵區(qū)別在于是否進入椎間盤內。Yeung技術也容易讓醫(yī)生產生混淆，經常理解為椎間盤切吸術的翻版
［1］［2］。早期開展此技術的醫(yī)院就是因為做過手術的病人復發(fā)率高，使得醫(yī)生沒有信心繼續(xù)開展，在國內就有這樣的實例存在。
在這一技術的操作過程，醫(yī)生必須依據高品質的C臂成像及攝像和光源系統(tǒng)，才能使手術得以順利的完成。
2、手術方法
為了精確確定突出髓核的位置和性質，以及椎間孔骨質增生的情況，手術前要進行徹底的臨床和神經---骨科檢查。影像學檢查，特別是MRI是精確確定髓核大小、位置和性質的重要手段。最后通過椎間盤造影來確診。合適的病人體位和入路的精確設計是獲得良好的手術結果的關鍵。
椎間孔鏡將方法和技術結合在一起，可以做從頸椎到腰5骶1所有的椎間盤髓核摘除，纖維環(huán)成型，切除骨質增生等手術。任何突出甚至游離的髓核組織都可以通過這個系統(tǒng)摘除。使用這個方法到達突出椎間盤的特殊途徑是通過椎間孔安全三角區(qū)，在椎間盤脫出時，椎間孔通常狹窄明顯，需要通過磨鉆，使椎間孔逐漸加寬。通過這個通道和特殊開發(fā)的脊柱椎間孔鏡，使用特殊研制的咬鉗，抓緊器等摘除脫落的髓核組織。
關于脊柱內窺鏡下經椎間孔入路這一技術的核心是如何磨掉關節(jié)突，擴大椎間孔，而使工作通道得以順利進入，這才是關于椎間孔鏡的核心技術之一。
關于手術的體位仍存在著不少的爭執(zhí)，對于具體的體位各有優(yōu)劣。俯臥位屬于傳統(tǒng)的脊柱手術體位，醫(yī)生接受度更高一些，對于患者的耐受，呼吸可能受到的抑制，以及對患者的觀察等不是非常的便利。同時俯臥位腹壓增加，對于高位的椎間盤突出患者可能忍受度不夠。有些學者認為側臥位有利擴大椎間孔，便于術中操作。但不適合雙側同時的操作
［3］。
具體的手術步驟可具體分為九個部分。第一步：術前準備 需要腰椎的磁共振了解突出物的形態(tài)，腰椎的DR了解椎間孔及髂棘的高度；第二步：標記進針的部位 一般旁開距為11-14厘米之間，并標記；第三步：局部麻醉；第四步：穿刺并放置導絲直到椎間盤內；第五步：椎間盤造影 使用亞甲藍和碘海醇混合比例1:4注入1-2毫升將髓核染為藍色，便于觀察椎間盤突出物的形態(tài)及摘除；第六步：用磨鉆逐級擴大椎間孔 在操作的過程中需要用帶側孔的套管注入麻藥，因個別患者在磨出關節(jié)突時難以耐受；第七步：放置工作套管及椎間孔鏡；第八步：摘除染色突出的髓核組織并探查；第九步：應用雙極射頻消融止血及修補纖維環(huán)。
3、技術優(yōu)勢
很長一段時間內，椎板切除術和腰椎間盤摘除術是治療嚴重椎間盤突出癥患者的唯一手術治療方法。由于缺少良好的特異性診斷方法和治療方法，醫(yī)生根據患者的情況繼續(xù)向患者提供各種各樣的物理療法。面對新的手術治療，一些保守的醫(yī)生在他們等待新療法的科學證明時仍然頑固堅持原有的觀點
［4］。到目前為止，保守療法是唯一沒有收到挑戰(zhàn)的治療方法。然而，做為一種可行的新技術和新方法，可以減輕疼痛、提供更好的特異性診斷的“灰色區(qū)域”治療方法是架在保守療法和手術治療之間的一座橋梁。椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術是一套完善和成熟的技術，由著名的德國脊柱外科醫(yī)生Thomas Hoogland等人在實施超過千例成功的手術后才開始向全世界推廣。它主要具有以下一些主要優(yōu)越性：
（1）適應癥廣泛：能處理幾乎所有類型椎間盤突出，部分椎管狹窄椎間孔狹窄、鈣化等骨性病變。窺鏡下使用特殊的射頻電極，可行纖維環(huán)成型術和竇椎神經分支阻斷，治療椎間盤源性疼痛。
（2）通過側方入路直接達到病變位置，避免后路手術對椎管的干擾，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對脊柱穩(wěn)定性無影響。術后不會在脊柱后方留下瘢痕造成椎管和神經的粘連。還可以防止術后節(jié)段性不穩(wěn)定和滑脫的發(fā)生。
（3）安全性高，病人僅需局部麻醉，手術中可以隨時觀察病人的反應。
（4）并發(fā)癥創(chuàng)傷小，神經損傷和血栓形成的風險極低。
（5）皮膚切口僅7mm?？祻涂?，術后次日可下地活動，平均3—6周恢復正常工作和體育鍛煉。
（6）病人滿意度高，舒適度極高,立即緩解疼痛，術后疼痛輕微，大小便自理，護理簡單。
（7）同時使用的Ellman射頻電極對可以保護纖維環(huán)及后縱韌帶的完整性，從而減少術后椎間盤突出復發(fā)率。同時可以切除鈣化的椎間盤；特制的雙極射頻電極在椎間盤手術中可進行良好的止血及纖維環(huán)修補成型術。
（8）已經發(fā)表的國際文獻報告了在術后1年和2年的隨訪中，獲得的成功率超過90%，早期復發(fā)率低于5%。在開放手術復發(fā)的病人當中，成功率超過84%
［2］。
4、技術比較
現在多數學者認為：后路椎間盤鏡和常規(guī)小切口開放手術相比沒有優(yōu)勢，對脊柱的影響程度基本一樣，同時視野有限，并不利于在臨床操作，從國際上看后路椎間盤鏡的使用，歐美國家醫(yī)院開展這項技術的并不多見，。而中國有超過500家醫(yī)院購買后路椎間盤鏡，但2/3以上的醫(yī)院在購買初期做過一些手術后，基本不再使用，另有少部分醫(yī)院偶爾開展，這一點筆者醫(yī)院的發(fā)展路程是非常符合這種認識的，我們在開展了近200例后，也基本停用后路椎間盤鏡的手術。
微創(chuàng)技術必然是外科的發(fā)展方向。然而后路椎間盤鏡的手術入路和治療過程，與小切口開放手術相一致都要實施硬膜外麻醉、椎板開窗、剝離肌肉和韌帶、干擾椎管、牽拉神經、易造成術中出血干擾視野并增大風險；不能適用于極外側型突出和椎間盤源性疼痛的治療；術后瘢痕組織容易造成椎管及神經的粘連，手術的再次補救也是非常困難的
［4］。
椎間孔鏡技術可以處理胸腰椎節(jié)段所有類型的椎間盤突出，不僅可以直接摘除突出的組織，如果有必要，也可以將整個椎間盤摘除干凈，以便進行融合與固定。該技術微創(chuàng)的核心是不通過后路，手術后不會在后方留下瘢痕，不會造成椎管和神經的粘連，即使手術失敗，再進行后路手術從后方看起來就跟沒有進行過手術一樣。所用設備不僅完成微創(chuàng)手術，也兼顧部分疼痛治療領域的需要
［5］［6］。比如該套系統(tǒng)所用的射頻機可做“射頻消融”即IDET，主要用于椎間盤源性疼痛的神經毀損，并行纖維環(huán)成形術，如有必要，也可做椎間盤內髓核消融和部份靶點消融治療。
5、建議與展望
作為一項新的治療技術，對我們的醫(yī)生在微創(chuàng)領域提出了更高的要求，開展的初期有這樣一些的建議：
（1）術前一定要做椎間盤造影，提高手術的安全程度。（2）注意選擇合適的病例，先做小關節(jié)成型后，再進入椎間盤。（3）每一步操作時均需正、側位透視。（4）初期不要從L5-S1開始入手。（5）如果擴孔時方向錯誤，將不能完全摘除突出組織。（6）如果深度過深，將有硬膜損傷的可能。
椎間孔鏡技術進入國內來，發(fā)展迅速，已有學者結合經皮固定技術，在椎間孔鏡的工作通道內放椎間融合器，再用經皮椎弓根螺釘固定系統(tǒng)進行經皮固定。國內多家醫(yī)院都進行了這方面的不少的樣本積累。應該成為以后椎間孔鏡手術發(fā)展的關鍵。
在操作的過程中，醫(yī)生和患者都有受到射線危害的可能，必須進行必要的防護，同時提高對局部的立體解剖認識，提高穿刺的效率，也是減少射線輻射的方法。
關于手術后多長時間復查磁共振才有明顯的影像學意義，目前還沒有這方面的明確的看法和統(tǒng)一的意見。我們在手術的過程中不斷探索，在病人術后一周、一月、三月復查核磁共振，每次的影像學結果都不一樣，逐漸在向往好的方面發(fā)展，可能與術后局部的炎性水腫有關，由于患者癥狀緩解后受到經濟因素及其它的影響，同時我們樣本量較少，尚不能提出更有力的證據。
我們有理由相信在未來不長的時間內，隨著熟練程度的提高，可擴展至頸椎疾病的內窺鏡治療。工作通道可放置人工椎間盤及正在快速發(fā)展中的生物工程材料
［7］。這項技術適應范圍及發(fā)展前景極為廣闊。在脊柱微創(chuàng)領域，越來越多的醫(yī)生致力于這項技術的應用和拓展，也將會有越來越多的患者受益于這項技術，還需要我們同道積極的追求與探索。
參考文獻：
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