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高先生，44歲，于12月1號(hào)08:14分以“納差、乏力伴胸悶4天”為主訴就診于南石醫(yī)院消化科。入院查體：體溫36.0℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓88/50mmHg。面色蒼白，四肢濕冷。消化科接診醫(yī)師立即行心電圖如下：
心電圖提示QRS波增寬，廣泛ST段抬高，提示：急性冠脈綜合征，加速性室性自主心律。經(jīng)驗(yàn)豐富的值班醫(yī)師，緊急聯(lián)系心內(nèi)三會(huì)診，并急查心肌梗死標(biāo)記物如下圖
心梗標(biāo)記物明顯升高。
經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)三李大成醫(yī)師以及急診科金主任會(huì)診后分析：患者既往無高血壓、糖尿病、冠心病以及吸煙史，目前無胸部明顯疼痛，追溯病史，三天前曾有發(fā)熱史，高度懷疑：暴發(fā)性心肌炎可能性大，同時(shí)不排除有急性冠脈綜合征可能。目前患者四肢濕冷，血壓偏低，心律失常，心源性休克，急需體外循環(huán)支持。與家屬溝通病情后，在“多巴胺、去甲腎上腺素”兩路升壓藥物維持下，于09:50分轉(zhuǎn)入急診搶救室。
轉(zhuǎn)入搶救室行心電圖仍然是：加速性室性心律，廣泛ST段抬高，隨時(shí)有心臟驟停可能。
患者09:50轉(zhuǎn)入搶救室，于10:50分VA-ECMO開始運(yùn)轉(zhuǎn)。在這短短一個(gè)小時(shí)內(nèi)，急診科團(tuán)隊(duì)，在超聲引導(dǎo)下完成了：ECMO管道預(yù)沖，股動(dòng)脈、股靜脈穿刺置管、鎖骨下深靜脈置管。
ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)一段時(shí)間，病人血壓稍微穩(wěn)定后，于12:00前往導(dǎo)管室行冠脈造影檢查。
00:14
前往導(dǎo)管室造影排除冠脈血管病變
00:15
本來想進(jìn)行降主動(dòng)脈造影，結(jié)果造影劑隨ECMO逆行血流把升主動(dòng)脈都顯影了，最終沉積在冠狀竇內(nèi)，主動(dòng)脈瓣未開放，竇內(nèi)的造影劑不消失。提示患者心臟呈蠕動(dòng)樣，連主動(dòng)脈瓣都沒打開。
什么是主動(dòng)脈瓣：
主動(dòng)脈瓣是心臟左心室連接于主動(dòng)脈之間的一個(gè)門，由三個(gè)半月瓣組成，控制血液的回與流，它的存在與病變至關(guān)重要。正常人當(dāng)心臟左心室向主動(dòng)脈射血時(shí)，主動(dòng)脈瓣的三個(gè)瓣葉同時(shí)開放，血液從心室射出到大血管，供全身營養(yǎng)。當(dāng)左心室停止射血時(shí)，其三個(gè)瓣葉接合緊密，防止血液反流回左心室，等待再次射血。
正常情況下，主動(dòng)脈瓣如果打不開，血液無法射出去，大腦等重要臟器無血液供應(yīng)，4分鐘后腦細(xì)胞就會(huì)出現(xiàn)不可逆死亡。幸虧當(dāng)時(shí)有ECMO支持，保證了大腦的基本供血，才會(huì)出現(xiàn)病人意識(shí)是清的，血壓基本還算穩(wěn)定。同時(shí)為了更好的支持患者心臟功能，直接在導(dǎo)管室進(jìn)行IABP(主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，一種支持心臟的機(jī)器)置入。
從導(dǎo)管室返回病房時(shí)，患者仍因休克時(shí)間較長，出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝性酸中毒。
患者于2021年12月1號(hào)15:43分(也就是距離入院7.5小時(shí)后)，患者突發(fā)心臟驟停。起初我們也嘗試心肺復(fù)蘇、心臟電除顫等搶救，但病人心電活動(dòng)沒有恢復(fù)。在以往的觀念中，心臟停跳4分鐘，腦功能會(huì)出現(xiàn)不可逆死亡，搶救30分鐘后心臟未復(fù)跳，就可以宣布臨床死亡。這個(gè)病人在ECMO和IABP共同支持下，神智是清的。經(jīng)驗(yàn)豐富的金海明主任、袁培云主任以及心內(nèi)科趙林明主任共同認(rèn)為：病人目前排除了急性心梗以及主動(dòng)脈夾層，明確診斷為：暴發(fā)性心肌炎所致心臟停跳。而該病早期死亡率90%以上，但如果病人渡過危險(xiǎn)期，預(yù)后是很好的。堅(jiān)持認(rèn)為病人有希望。在金主任指導(dǎo)下果斷采?。?/p>
1、亞低溫治療、適度鎮(zhèn)靜：降低病人基礎(chǔ)代謝，讓病人的心臟得到充分的休息。
2、持續(xù)ECMO聯(lián)合IABP共同支持患者心臟
3、持續(xù)床旁血液凈化:以清楚病人體內(nèi)炎癥介質(zhì)
4、糾正酸堿平衡
5、抗病毒、抗感染治療
6、免疫球蛋白沖擊治療
7、糖皮質(zhì)激素沖擊治療。
就這樣ECMO、IABP、床旁透析機(jī)，每小時(shí)計(jì)算一次出入量，每四小時(shí)測一次血?dú)夂湍δ埽瑪?shù)十名醫(yī)務(wù)人員圍繞在病人身旁，一場沒有硝煙的生命搶奪戰(zhàn)就此拉開了序幕……
下面視頻為12月1號(hào)下午20:18分患者仍無心電活動(dòng)。在ECMO、 IABP、床邊透析機(jī)、呼吸機(jī)共同輔助支持下，多種藥物維持下，病人雖然沒有心電活動(dòng)，但病人的血壓、指脈氧是很好的。
01:03
12月2號(hào)，3號(hào)的心臟彩超均顯示主動(dòng)脈瓣未見啟閉
到12月3號(hào)上午病人心臟仍無心電活動(dòng)，為了給病人提供更加合理的治療方案，進(jìn)行全院會(huì)診。
經(jīng)過心內(nèi)二趙林明主任、心外科李玉龍主任、心內(nèi)三孫少兵主任、呼吸科李風(fēng)波主任、消化科閆學(xué)乾老師等多名主任專家會(huì)診后再次明確了目前診斷?；颊叱掷m(xù)無心電活動(dòng)，當(dāng)時(shí)最擔(dān)心的是心臟內(nèi)血栓形成，考慮行心臟起搏器置入。金主任等專家評(píng)估發(fā)現(xiàn)：患者雙上肢氧合可以，減少鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用后病人可喚醒，考慮在ECMO+ IABP共同支持下，主動(dòng)脈瓣有少量超聲多普勒不能探及的血流通過，最終暫時(shí)放棄了起搏器置入。
功夫不負(fù)有心人，在12月4號(hào)早上六點(diǎn)多左右終于等到了心電活動(dòng)，此時(shí)距離病人1號(hào)15:43分心臟停跳，心電活動(dòng)持續(xù)消失長達(dá)62小時(shí)。下面視頻為4號(hào)早上交完班，看到病人有心跳，小醫(yī)生興奮的把他的心電監(jiān)護(hù)錄了個(gè)視頻
00:10
微弱的心電活動(dòng)讓我們醫(yī)務(wù)人員和家屬多少看到了希望。但心電很不穩(wěn)定，時(shí)而消失，時(shí)而存在，并且大多是寬QRS波，也就是出現(xiàn)了電機(jī)械分離現(xiàn)象，雖然有微弱的心電活動(dòng)，但實(shí)際上心臟無收縮。每天心臟超聲提示：主動(dòng)脈瓣均未打開，直到7號(hào)下午15：05分超聲才提示可見主動(dòng)脈瓣微弱啟閉，此時(shí)距離患者心臟停跳長達(dá)7天余。
一波未平一波又起，患者的心臟還沒來得及恢復(fù)，又出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染，多次血培養(yǎng)均為多耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌，平均呼吸為30-50次/分(正常呼吸為12-20次，這么快的呼吸多是呼衰的表現(xiàn))。同時(shí)病人出現(xiàn)了嚴(yán)重的溶血以及肝腎功能急劇損害。
嚴(yán)重的肺部感染以及胸腔積液
嚴(yán)重的肝腎功能損害，肝功能出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象。
看到多臟器衰竭的情況，當(dāng)時(shí)連家屬都喪失了救治的信心，是金主任鼓勵(lì)家屬再堅(jiān)持幾天看看，同時(shí)找醫(yī)院協(xié)商為病人擔(dān)保費(fèi)用；是主管醫(yī)生張宛老師每天評(píng)估、計(jì)算各種藥物使用的必要性以及用量，每一個(gè)治療措施及藥物都把握的十分精細(xì)；是護(hù)理姐妹們?cè)谒玫乃幬锷?，盡量在科室?guī)齑胬锩姘前菗鞊欤M量節(jié)省費(fèi)用。
患者呼吸快，金主任與袁培云主任認(rèn)為仍為患者缺氧所致，及時(shí)調(diào)整治療方案，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，讓病人充分休息，持續(xù)血液凈化，保護(hù)肝腎功能，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，及時(shí)抽出胸水，補(bǔ)充蛋白等對(duì)癥處理，患者的呼吸終于慢了下來，于12月11號(hào)拔除氣管插管。下圖為拔氣管插管前金海明主任、袁培云主任、主管醫(yī)師張宛，以及EICU任端護(hù)士長共同進(jìn)行評(píng)估患者。
隨著病人一天天好轉(zhuǎn)，11號(hào)拔除氣管插管，15號(hào)撤除ECMO，20號(hào)撤除IABP，下圖為患者心臟射血分?jǐn)?shù)變化曲線圖
射血分?jǐn)?shù)指每搏輸出量占心室舒張末期容積量（即心臟前負(fù)荷）的百分比，正常值為50-70%，低于50%提示有心功能下降，心衰?；颊?2月1號(hào)至6號(hào)心臟停跳，連主動(dòng)脈瓣都未打開，因此射血分?jǐn)?shù)為0，7號(hào)在ECMO+ IABP共同支持下，主動(dòng)脈瓣微弱啟閉，射血分?jǐn)?shù)為30%，15號(hào)達(dá)到43%，給予撤除ECMO，16號(hào)沒有ECMO的支持心臟超聲提示射血分?jǐn)?shù)為37%。又經(jīng)過四天的治療，20號(hào)射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)至50%，果斷進(jìn)行撤除IABP。
下圖為12月21號(hào)早上查房時(shí)，撤除ECMO和IABP支持的高先生，愉快的與我們醫(yī)務(wù)人員打招呼。看到他恢復(fù)的那么好，急診的護(hù)士說，我比他還興奮！
高先生使用輔助機(jī)器統(tǒng)計(jì)：
ECMO：從12月1號(hào)上機(jī)到15號(hào)撤除，共支持14天
IABP：從1號(hào)到20號(hào)，共支持19天
呼吸機(jī)從1號(hào)到10號(hào)，共支持9天
床旁透析機(jī)從1號(hào)到23號(hào)，共使用22天
這么長時(shí)間的支持，最后病人能安然無恙的活過來，得益于全院各位專家老師的指導(dǎo)，得益于急診科團(tuán)隊(duì)對(duì)于危重癥豐富的作戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，更得益于主管醫(yī)生張宛老師每一個(gè)得當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>
目前高先生已撤除了所有機(jī)器(包括透析管道)，生命體征平穩(wěn)，于12月25號(hào)轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，在普通病房由家屬陪護(hù)，近期可出院。
那么什么是暴發(fā)性心肌炎呢？它都有哪些癥狀呢？帶著這些疑問，我們?cè)購?fù)習(xí)一下這個(gè)病的相關(guān)知識(shí)。
正常情況下心臟停跳4分鐘腦細(xì)胞就不可逆死亡，搶救30分鐘如果病人心跳未恢復(fù)，就可以宣布臨床死亡。而這個(gè)幸運(yùn)的高先生心電活動(dòng)完全消失長達(dá)62小時(shí)余，心臟完全停跳時(shí)間長達(dá)7天余，最后竟然神智完全清楚，好好的活在我們面前。從事臨床工作十多年的我是第一次聽說，更是第一次見到，如果不是親眼所見，還真有點(diǎn)不相信，真是一個(gè)醫(yī)學(xué)上的奇跡！
那么這個(gè)奇跡是如何產(chǎn)生的呢？咱們總結(jié)一下這個(gè)病例：
1、首診消化科醫(yī)師閆老師以及心內(nèi)三科李大程老師經(jīng)驗(yàn)比較豐富，能快速識(shí)別，高度識(shí)別了這個(gè)疾病，并很快判斷這個(gè)病人需要體外循環(huán)支持，否則無生存希望。
2、急診科團(tuán)隊(duì)自2018年以來，使用ECMO曾成功救治多名危重病人，對(duì)于ECMO上機(jī)過程與管理比較嫻熟，同時(shí)今年九月份我們有暴發(fā)性心肌炎用ECMO救治成功的病例，增加了我們對(duì)這個(gè)疾病的熟悉度，加強(qiáng)了我們對(duì)這個(gè)病的救治信心。
3、有我院心內(nèi)科的大力支持，及時(shí)排除了冠心病以及主動(dòng)脈夾層，明確了我們的診斷，同時(shí)直接有IABP共同輔助支持心臟。
4、心臟停跳后，金主任和袁主任經(jīng)驗(yàn)比較豐富，堅(jiān)持認(rèn)為病人的心跳是可恢復(fù)的，并果斷采取亞低溫治療、加大抗凝力度，有效的保護(hù)了病人的腦功能，同時(shí)避免了心臟內(nèi)血栓的發(fā)生。
5、主管醫(yī)生張宛老師對(duì)于危重癥病人管理經(jīng)驗(yàn)比較豐富，觀察病人比較仔細(xì)，聯(lián)合床邊透析機(jī)及時(shí)調(diào)整病人內(nèi)環(huán)境以及治療方案。
6、家屬對(duì)我們醫(yī)務(wù)人員比較信任，是我們前進(jìn)的動(dòng)力。
……………………
一般ECMO支持多為3-5天，而這個(gè)病人支持時(shí)間長達(dá)14天，期間出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染、溶血、膽酶分離、肝腎功能衰竭等現(xiàn)象，治療難度系數(shù)，別說是在咱們市級(jí)醫(yī)院，就是在省里或者北京也是很難達(dá)到的。
高先生是幸運(yùn)的，試想一下：如果不是消化科及心內(nèi)科及時(shí)識(shí)別；如果不是急診科金主任膽大心細(xì)，堅(jiān)持病人有希望；如果不是醫(yī)務(wù)人員的細(xì)心呵護(hù)；如果不是家屬以及醫(yī)務(wù)人員的不放棄。我想就不會(huì)出現(xiàn)這次的生命奇跡。相信死里逃生、大難不死的高先生定能迎來他的厚福。
這個(gè)病例再次讓我們看到了ECMO的威力，同時(shí)也增加了我們以后救治危重病人的信心與膽量。為了救治病人，南石人一直在前進(jìn)的路上！
關(guān)于ECMO人工體外膜肺(ECMO)核心部分是膜肺（人工肺）和血泵（人工心臟），可以對(duì)重癥心肺功能衰竭患者進(jìn)行長時(shí)間心肺支持，為危重癥的搶救贏得寶貴的時(shí)間。南石醫(yī)院急診科開展的ECMO以VA?ECMO居多，搶救成功率高達(dá)70%。
意氣風(fēng)發(fā)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)
南石醫(yī)院急診科以先進(jìn)的現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)技術(shù)和設(shè)備為基礎(chǔ)，以搶救各種急危重癥、各種中毒以及各種理化因素?fù)p害為特色，備有完整的“院前急救，院內(nèi)搶救，重癥監(jiān)護(hù)”為一體的現(xiàn)代化急救醫(yī)療服務(wù)體系，是醫(yī)院的急危重癥搶救治療中心。 對(duì)于急危重癥，醫(yī)護(hù)人員能在第一時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確完成各種搶救工作，保證病人生命體征相對(duì)穩(wěn)定后，為安全的進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件?？剖覀溆卸鄥?shù)心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、自動(dòng)洗胃機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀、ECMO等先進(jìn)搶救設(shè)備及急救藥品, 診治各種急危重癥，包括各類休克病人，呼吸心跳驟停，心肺腦復(fù)蘇病人，各種危象，多臟器功能障礙綜合征，心力衰竭，心肌梗死，嚴(yán)重心律失常病人，各型呼吸衰竭，嚴(yán)重代謝障礙病人。 科內(nèi)建有24小時(shí)急診綠色通道，...地址：南陽市中州西路，南石醫(yī)院北院一樓東頭。
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