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救急神器ECMO:中年男子心臟停跳7天,在南石急診重獲新生

發(fā)布時(shí)間:2021-12-31 瀏覽次數(shù)(10612) 發(fā)布來源:南陽南石醫(yī)院

高先生,44歲,于12月1號(hào)08:14分以“納差、乏力伴胸悶4天”為主訴就診于南石醫(yī)院消化科。入院查體:體溫36.0℃,脈搏100次/分,呼吸20次/分,血壓88/50mmHg。面色蒼白,四肢濕冷。消化科接診醫(yī)師立即行心電圖如下:

心電圖提示QRS波增寬,廣泛ST段抬高,提示:急性冠脈綜合征,加速性室性自主心律。經(jīng)驗(yàn)豐富的值班醫(yī)師,緊急聯(lián)系心內(nèi)三會(huì)診,并急查心肌梗死標(biāo)記物如下圖

心梗標(biāo)記物明顯升高。

經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)三李大成醫(yī)師以及急診科金主任會(huì)診后分析:患者既往無高血壓、糖尿病、冠心病以及吸煙史,目前無胸部明顯疼痛,追溯病史,三天前曾有發(fā)熱史,高度懷疑:暴發(fā)性心肌炎可能性大,同時(shí)不排除有急性冠脈綜合征可能。目前患者四肢濕冷,血壓偏低,心律失常,心源性休克,急需體外循環(huán)支持。與家屬溝通病情后,在“多巴胺、去甲腎上腺素”兩路升壓藥物維持下,于09:50分轉(zhuǎn)入急診搶救室。

轉(zhuǎn)入搶救室行心電圖仍然是:加速性室性心律,廣泛ST段抬高,隨時(shí)有心臟驟停可能。

患者09:50轉(zhuǎn)入搶救室,于10:50分VA-ECMO開始運(yùn)轉(zhuǎn)。在這短短一個(gè)小時(shí)內(nèi),急診科團(tuán)隊(duì),在超聲引導(dǎo)下完成了:ECMO管道預(yù)沖,股動(dòng)脈、股靜脈穿刺置管、鎖骨下深靜脈置管。

ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)一段時(shí)間,病人血壓稍微穩(wěn)定后,于12:00前往導(dǎo)管室行冠脈造影檢查。

00:14

前往導(dǎo)管室造影排除冠脈血管病變

00:15

本來想進(jìn)行降主動(dòng)脈造影,結(jié)果造影劑隨ECMO逆行血流把升主動(dòng)脈都顯影了,最終沉積在冠狀竇內(nèi),主動(dòng)脈瓣未開放,竇內(nèi)的造影劑不消失。提示患者心臟呈蠕動(dòng)樣,連主動(dòng)脈瓣都沒打開。

什么是主動(dòng)脈瓣:

主動(dòng)脈瓣是心臟左心室連接于主動(dòng)脈之間的一個(gè)門,由三個(gè)半月瓣組成,控制血液的回與流,它的存在與病變至關(guān)重要。正常人當(dāng)心臟左心室向主動(dòng)脈射血時(shí),主動(dòng)脈瓣的三個(gè)瓣葉同時(shí)開放,血液從心室射出到大血管,供全身營養(yǎng)。當(dāng)左心室停止射血時(shí),其三個(gè)瓣葉接合緊密,防止血液反流回左心室,等待再次射血。

正常情況下,主動(dòng)脈瓣如果打不開,血液無法射出去,大腦等重要臟器無血液供應(yīng),4分鐘后腦細(xì)胞就會(huì)出現(xiàn)不可逆死亡。幸虧當(dāng)時(shí)有ECMO支持,保證了大腦的基本供血,才會(huì)出現(xiàn)病人意識(shí)是清的,血壓基本還算穩(wěn)定。同時(shí)為了更好的支持患者心臟功能,直接在導(dǎo)管室進(jìn)行IABP(主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,一種支持心臟的機(jī)器)置入。

從導(dǎo)管室返回病房時(shí),患者仍因休克時(shí)間較長,出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝性酸中毒。

患者于2021年12月1號(hào)15:43分(也就是距離入院7.5小時(shí)后),患者突發(fā)心臟驟停。起初我們也嘗試心肺復(fù)蘇、心臟電除顫等搶救,但病人心電活動(dòng)沒有恢復(fù)。在以往的觀念中,心臟停跳4分鐘,腦功能會(huì)出現(xiàn)不可逆死亡,搶救30分鐘后心臟未復(fù)跳,就可以宣布臨床死亡。這個(gè)病人在ECMO和IABP共同支持下,神智是清的。經(jīng)驗(yàn)豐富的金海明主任、袁培云主任以及心內(nèi)科趙林明主任共同認(rèn)為:病人目前排除了急性心梗以及主動(dòng)脈夾層,明確診斷為:暴發(fā)性心肌炎所致心臟停跳。而該病早期死亡率90%以上,但如果病人渡過危險(xiǎn)期,預(yù)后是很好的。堅(jiān)持認(rèn)為病人有希望。在金主任指導(dǎo)下果斷采?。?/p>

1、亞低溫治療、適度鎮(zhèn)靜:降低病人基礎(chǔ)代謝,讓病人的心臟得到充分的休息。

2、持續(xù)ECMO聯(lián)合IABP共同支持患者心臟

3、持續(xù)床旁血液凈化:以清楚病人體內(nèi)炎癥介質(zhì)

4、糾正酸堿平衡

5、抗病毒、抗感染治療

6、免疫球蛋白沖擊治療

7、糖皮質(zhì)激素沖擊治療。

      就這樣ECMO、IABP、床旁透析機(jī),每小時(shí)計(jì)算一次出入量,每四小時(shí)測一次血?dú)夂湍δ埽瑪?shù)十名醫(yī)務(wù)人員圍繞在病人身旁,一場沒有硝煙的生命搶奪戰(zhàn)就此拉開了序幕……

下面視頻為12月1號(hào)下午20:18分患者仍無心電活動(dòng)。在ECMO、 IABP、床邊透析機(jī)、呼吸機(jī)共同輔助支持下,多種藥物維持下,病人雖然沒有心電活動(dòng),但病人的血壓、指脈氧是很好的。

01:03

12月2號(hào),3號(hào)的心臟彩超均顯示主動(dòng)脈瓣未見啟閉

到12月3號(hào)上午病人心臟仍無心電活動(dòng),為了給病人提供更加合理的治療方案,進(jìn)行全院會(huì)診。

經(jīng)過心內(nèi)二趙林明主任、心外科李玉龍主任、心內(nèi)三孫少兵主任、呼吸科李風(fēng)波主任、消化科閆學(xué)乾老師等多名主任專家會(huì)診后再次明確了目前診斷?;颊叱掷m(xù)無心電活動(dòng),當(dāng)時(shí)最擔(dān)心的是心臟內(nèi)血栓形成,考慮行心臟起搏器置入。金主任等專家評(píng)估發(fā)現(xiàn):患者雙上肢氧合可以,減少鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用后病人可喚醒,考慮在ECMO+ IABP共同支持下,主動(dòng)脈瓣有少量超聲多普勒不能探及的血流通過,最終暫時(shí)放棄了起搏器置入。

功夫不負(fù)有心人,在12月4號(hào)早上六點(diǎn)多左右終于等到了心電活動(dòng),此時(shí)距離病人1號(hào)15:43分心臟停跳,心電活動(dòng)持續(xù)消失長達(dá)62小時(shí)。下面視頻為4號(hào)早上交完班,看到病人有心跳,小醫(yī)生興奮的把他的心電監(jiān)護(hù)錄了個(gè)視頻

00:10

微弱的心電活動(dòng)讓我們醫(yī)務(wù)人員和家屬多少看到了希望。但心電很不穩(wěn)定,時(shí)而消失,時(shí)而存在,并且大多是寬QRS波,也就是出現(xiàn)了電機(jī)械分離現(xiàn)象,雖然有微弱的心電活動(dòng),但實(shí)際上心臟無收縮。每天心臟超聲提示:主動(dòng)脈瓣均未打開,直到7號(hào)下午15:05分超聲才提示可見主動(dòng)脈瓣微弱啟閉,此時(shí)距離患者心臟停跳長達(dá)7天余。

一波未平一波又起,患者的心臟還沒來得及恢復(fù),又出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染,多次血培養(yǎng)均為多耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌,平均呼吸為30-50次/分(正常呼吸為12-20次,這么快的呼吸多是呼衰的表現(xiàn))。同時(shí)病人出現(xiàn)了嚴(yán)重的溶血以及肝腎功能急劇損害。

嚴(yán)重的肺部感染以及胸腔積液

嚴(yán)重的肝腎功能損害,肝功能出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象。

看到多臟器衰竭的情況,當(dāng)時(shí)連家屬都喪失了救治的信心,是金主任鼓勵(lì)家屬再堅(jiān)持幾天看看,同時(shí)找醫(yī)院協(xié)商為病人擔(dān)保費(fèi)用;是主管醫(yī)生張宛老師每天評(píng)估、計(jì)算各種藥物使用的必要性以及用量,每一個(gè)治療措施及藥物都把握的十分精細(xì);是護(hù)理姐妹們?cè)谒玫乃幬锷?,盡量在科室?guī)齑胬锩姘前菗鞊欤M量節(jié)省費(fèi)用。

患者呼吸快,金主任與袁培云主任認(rèn)為仍為患者缺氧所致,及時(shí)調(diào)整治療方案,加強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,讓病人充分休息,持續(xù)血液凈化,保護(hù)肝腎功能,糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,及時(shí)抽出胸水,補(bǔ)充蛋白等對(duì)癥處理,患者的呼吸終于慢了下來,于12月11號(hào)拔除氣管插管。下圖為拔氣管插管前金海明主任、袁培云主任、主管醫(yī)師張宛,以及EICU任端護(hù)士長共同進(jìn)行評(píng)估患者。

隨著病人一天天好轉(zhuǎn),11號(hào)拔除氣管插管,15號(hào)撤除ECMO,20號(hào)撤除IABP,下圖為患者心臟射血分?jǐn)?shù)變化曲線圖

射血分?jǐn)?shù)指每搏輸出量占心室舒張末期容積量(即心臟前負(fù)荷)的百分比,正常值為50-70%,低于50%提示有心功能下降,心衰?;颊?2月1號(hào)至6號(hào)心臟停跳,連主動(dòng)脈瓣都未打開,因此射血分?jǐn)?shù)為0,7號(hào)在ECMO+ IABP共同支持下,主動(dòng)脈瓣微弱啟閉,射血分?jǐn)?shù)為30%,15號(hào)達(dá)到43%,給予撤除ECMO,16號(hào)沒有ECMO的支持心臟超聲提示射血分?jǐn)?shù)為37%。又經(jīng)過四天的治療,20號(hào)射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)至50%,果斷進(jìn)行撤除IABP。

下圖為12月21號(hào)早上查房時(shí),撤除ECMO和IABP支持的高先生,愉快的與我們醫(yī)務(wù)人員打招呼。看到他恢復(fù)的那么好,急診的護(hù)士說,我比他還興奮!

高先生使用輔助機(jī)器統(tǒng)計(jì):

ECMO:從12月1號(hào)上機(jī)到15號(hào)撤除,共支持14天

IABP:從1號(hào)到20號(hào),共支持19天

呼吸機(jī)從1號(hào)到10號(hào),共支持9天

床旁透析機(jī)從1號(hào)到23號(hào),共使用22天

這么長時(shí)間的支持,最后病人能安然無恙的活過來,得益于全院各位專家老師的指導(dǎo),得益于急診科團(tuán)隊(duì)對(duì)于危重癥豐富的作戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn),更得益于主管醫(yī)生張宛老師每一個(gè)得當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>

目前高先生已撤除了所有機(jī)器(包括透析管道),生命體征平穩(wěn),于12月25號(hào)轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室,在普通病房由家屬陪護(hù),近期可出院。

那么什么是暴發(fā)性心肌炎呢?它都有哪些癥狀呢?帶著這些疑問,我們?cè)購?fù)習(xí)一下這個(gè)病的相關(guān)知識(shí)。

正常情況下心臟停跳4分鐘腦細(xì)胞就不可逆死亡,搶救30分鐘如果病人心跳未恢復(fù),就可以宣布臨床死亡。而這個(gè)幸運(yùn)的高先生心電活動(dòng)完全消失長達(dá)62小時(shí)余,心臟完全停跳時(shí)間長達(dá)7天余,最后竟然神智完全清楚,好好的活在我們面前。從事臨床工作十多年的我是第一次聽說,更是第一次見到,如果不是親眼所見,還真有點(diǎn)不相信,真是一個(gè)醫(yī)學(xué)上的奇跡!

        那么這個(gè)奇跡是如何產(chǎn)生的呢?咱們總結(jié)一下這個(gè)病例:

1、首診消化科醫(yī)師閆老師以及心內(nèi)三科李大程老師經(jīng)驗(yàn)比較豐富,能快速識(shí)別,高度識(shí)別了這個(gè)疾病,并很快判斷這個(gè)病人需要體外循環(huán)支持,否則無生存希望。

2、急診科團(tuán)隊(duì)自2018年以來,使用ECMO曾成功救治多名危重病人,對(duì)于ECMO上機(jī)過程與管理比較嫻熟,同時(shí)今年九月份我們有暴發(fā)性心肌炎用ECMO救治成功的病例,增加了我們對(duì)這個(gè)疾病的熟悉度,加強(qiáng)了我們對(duì)這個(gè)病的救治信心。

3、有我院心內(nèi)科的大力支持,及時(shí)排除了冠心病以及主動(dòng)脈夾層,明確了我們的診斷,同時(shí)直接有IABP共同輔助支持心臟。

4、心臟停跳后,金主任和袁主任經(jīng)驗(yàn)比較豐富,堅(jiān)持認(rèn)為病人的心跳是可恢復(fù)的,并果斷采取亞低溫治療、加大抗凝力度,有效的保護(hù)了病人的腦功能,同時(shí)避免了心臟內(nèi)血栓的發(fā)生。

5、主管醫(yī)生張宛老師對(duì)于危重癥病人管理經(jīng)驗(yàn)比較豐富,觀察病人比較仔細(xì),聯(lián)合床邊透析機(jī)及時(shí)調(diào)整病人內(nèi)環(huán)境以及治療方案。

6、家屬對(duì)我們醫(yī)務(wù)人員比較信任,是我們前進(jìn)的動(dòng)力。

……………………

一般ECMO支持多為3-5天,而這個(gè)病人支持時(shí)間長達(dá)14天,期間出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染、溶血、膽酶分離、肝腎功能衰竭等現(xiàn)象,治療難度系數(shù),別說是在咱們市級(jí)醫(yī)院,就是在省里或者北京也是很難達(dá)到的。

高先生是幸運(yùn)的,試想一下:如果不是消化科及心內(nèi)科及時(shí)識(shí)別;如果不是急診科金主任膽大心細(xì),堅(jiān)持病人有希望;如果不是醫(yī)務(wù)人員的細(xì)心呵護(hù);如果不是家屬以及醫(yī)務(wù)人員的不放棄。我想就不會(huì)出現(xiàn)這次的生命奇跡。相信死里逃生、大難不死的高先生定能迎來他的厚福。

這個(gè)病例再次讓我們看到了ECMO的威力,同時(shí)也增加了我們以后救治危重病人的信心與膽量。為了救治病人,南石人一直在前進(jìn)的路上!

關(guān)于ECMO人工體外膜肺(ECMO)核心部分是膜肺(人工肺)和血泵(人工心臟),可以對(duì)重癥心肺功能衰竭患者進(jìn)行長時(shí)間心肺支持,為危重癥的搶救贏得寶貴的時(shí)間。南石醫(yī)院急診科開展的ECMO以VA?ECMO居多,搶救成功率高達(dá)70%。

意氣風(fēng)發(fā)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)

南石醫(yī)院急診科以先進(jìn)的現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)技術(shù)和設(shè)備為基礎(chǔ),以搶救各種急危重癥、各種中毒以及各種理化因素?fù)p害為特色,備有完整的“院前急救,院內(nèi)搶救,重癥監(jiān)護(hù)”為一體的現(xiàn)代化急救醫(yī)療服務(wù)體系,是醫(yī)院的急危重癥搶救治療中心。 對(duì)于急危重癥,醫(yī)護(hù)人員能在第一時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確完成各種搶救工作,保證病人生命體征相對(duì)穩(wěn)定后,為安全的進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件??剖覀溆卸鄥?shù)心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、自動(dòng)洗胃機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀、ECMO等先進(jìn)搶救設(shè)備及急救藥品, 診治各種急危重癥,包括各類休克病人,呼吸心跳驟停,心肺腦復(fù)蘇病人,各種危象,多臟器功能障礙綜合征,心力衰竭,心肌梗死,嚴(yán)重心律失常病人,各型呼吸衰竭,嚴(yán)重代謝障礙病人。 科內(nèi)建有24小時(shí)急診綠色通道,...地址:南陽市中州西路,南石醫(yī)院北院一樓東頭。

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