一位“頸椎病”患者的入院48小時(shí)-布氏桿菌性脊柱炎診斷

一位“頸椎病”患者的入院48小時(shí)

2018.09.17 大風(fēng)車 閱讀 622

時(shí)近中午，接診一患者，60歲，男性，主訴：頸肩部僵硬疼痛半月。曾在當(dāng)?shù)匦蓄i椎DR片示頸椎退行性變。服藥治療（用藥情況不詳）， 效差，且癥狀有逐漸加重趨勢，溝通后收住入院。

院前DR：

查體頸部壓痛明顯，頸部活動(dòng)受限，無神經(jīng)根性癥狀，無發(fā)熱，擬診：頸椎病（頸型）。

入院12小時(shí)：詢問病史無特殊，完善病歷，完善輔助檢查：

胸部DR：兩肺陳舊性病變；左側(cè)肋膈角變鈍，考慮胸膜增厚、粘連。

頸椎MRI暫未歸。

入院24小時(shí)，病情轉(zhuǎn)折點(diǎn)，患者家屬陪同前來，胸部DR存疑，再次詢問病史：3年前出現(xiàn)多關(guān)節(jié)疼痛，呈游走性困痛，時(shí)有關(guān)節(jié)腫脹，曾在當(dāng)?shù)卦\斷“結(jié)核”？，服用“抗結(jié)核藥物”，用藥時(shí)長不詳并自行停藥。在此期間還有長期的牲畜接觸史（長期養(yǎng)羊，包括外地羊）

實(shí)驗(yàn)室檢查：

非特異性炎癥指標(biāo)明顯升高

肝功能損傷

難道是 布氏桿菌性脊柱炎？脊柱結(jié)核？

此時(shí)，胸部CT及頸椎MRI影像檢查已完成上傳

雙肺上葉及左肺下葉可見多發(fā)條狀及結(jié)節(jié)狀密度增高影

C2、3椎體及椎間隙異常信號(hào)，并椎體周圍信號(hào)異常，建議增強(qiáng)掃描除外感染性病變

C5、6椎體及椎間隙改變，不除外低毒性感染，請(qǐng)結(jié)合臨床及其它相關(guān)檢查

與影像科老師聯(lián)系溝通病情。在這里非常感謝影像科楊老師和馬老師的無私幫助和不吝指教，在非常認(rèn)真細(xì)致的了解病情后指出影像病變所在以及對(duì)臨床的參考意義，并在影像老師的幫助下，做出了胸部16排CT的三維成像圖

再次與患者及家屬溝通，建議外院查布氏桿菌、結(jié)明三項(xiàng)、PPD、T-SPOT，以明確診斷。

入院48小時(shí)：患者家屬接防疫站電話，布氏桿菌檢測陽性，PPD目前觀察未見明顯結(jié)節(jié)。

至此，布氏桿菌性脊柱炎診斷大致成立。

思考：

1.對(duì)于采集到的病史可信度不是很高時(shí)（老齡、無家屬陪伴、昏迷或者表達(dá)障礙者），要盡可能的多完善輔助檢查，可以排除一些不良因素。（我科病人大多以關(guān)節(jié)疼痛為主，通過常規(guī)的入院檢查如心電圖、胸部DR等，確實(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些腫瘤及高危病人）

2.盡可能多的了解病史，避免先入為主，不能想當(dāng)然。該患者以頸部疼痛僵硬為主訴，頸部查體未見明顯特殊陽性體征，反復(fù)追問病史也沒有發(fā)熱、盜汗、咳嗽、消瘦、乏力等全身癥狀，入院表現(xiàn)具有迷惑性。

3.對(duì)于輔助檢查得出的陽性結(jié)果，要多問幾個(gè)問什么。在發(fā)現(xiàn)胸部DR異常時(shí)并沒有放過疑問，積極追問病史，并加做了胸部CT才會(huì)發(fā)生后續(xù)的故事，若不然，后續(xù)故事的發(fā)生可能會(huì)是另外一個(gè)版本。事實(shí)也證明CT確實(shí)能發(fā)現(xiàn)更多的問題。

4.團(tuán)隊(duì)協(xié)作。輔助科室是臨床醫(yī)生的眼睛，多和輔助科室老師溝通，會(huì)有意想不到的收獲。再次感謝影像科老師們無私的幫助。

5.布氏桿菌性脊柱炎和脊柱結(jié)核早期很難鑒別，特別是有結(jié)核病史的布氏桿菌感染，此時(shí)病理檢查和傳染病全套檢查結(jié)果尤為重要。

6.當(dāng)然，還需要其他疾病的鑒別：腫瘤、感染、結(jié)締組織病、脊柱關(guān)節(jié)炎等。遺憾的是該患者因經(jīng)濟(jì)原因這些檢查還沒有進(jìn)一步完善，下一步繼續(xù)做好溝通完善檢查，爭取做到：所給出的每一個(gè)診斷 都要經(jīng)得起推敲。這也是老師經(jīng)常教育我們的。

以上是個(gè)人所悟，若有不當(dāng)之處歡迎指正，謝謝指導(dǎo)！

南石醫(yī)院中醫(yī)科/風(fēng)濕免疫科（南院一樓 ）為河南省風(fēng)濕免疫科?？坡?lián)盟單位，自科室成立以來一直致力于風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病的診治、預(yù)防及宣教工作，目前科室風(fēng)濕免疫疾病方面主要治療病種為：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)締組織病、血管炎、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、白塞病等疾病，歡迎各兄弟科室前來溝通交流！我們也會(huì)在風(fēng)濕系統(tǒng)疾病方面竭盡全力為大家提供咨詢與幫助。

中醫(yī)科/風(fēng)濕免疫科醫(yī)生辦公室電話：0377-61558145

                                  陶江濤科主任：13838797913

                                    劉瑞護(hù)士長：13749349784